Dlaczego przy grypie żołądkowej wymioty odwadniają szybciej

Mała szklanka wody i łyżeczka na nocnym stoliku przy grypie żołądkowej

Przy grypie żołądkowej o odwodnieniu decyduje przede wszystkim to, czy chory może pić. Przy biegunce picie wciąż działa. Wymioty je przerywają, dlatego dorosły z wymiotami trafia po pomoc szybciej niż dorosły z samą biegunką. Żołądek przestaje wtedy przepuszczać płyn, choć wirus go nie uszkadza. W praktyce cała technika picia opiera się na wielkości jednorazowej porcji. Osobno są leki przeciwwymiotne, o których pisze się chętnie, choć u dorosłych przebadano je słabo.

W skrócie

U dorosłych norowirus częściej daje wymioty niż biegunkę. U dzieci proporcja jest odwrotna, co ma znaczenie przy czytaniu poradników na ten temat.
Żołądek przy tej infekcji nie jest uszkodzony, tylko przestaje się opróżniać. Wykazano to u ochotników zakażonych wirusem Norwalk już w 1980 roku.
Kolejne wymioty nakręca płyn zalegający w żołądku: im więcej go zostaje, tym silniejsze nudności i tym mniej przechodzi dalej.
Dowody na leki przeciwwymiotne przy tej chorobie pochodzą niemal wyłącznie z badań na dzieciach. Żaden wariant wlewu witaminowego takiego leku nie zawiera, a dzieci nie przyjmujemy.

Dlaczego wymioty odwadniają inaczej niż biegunka

Przy biegunce picie nadal ma sens: można pić więcej, pić częściej, sięgnąć po roztwór o właściwym składzie. Przy wymiotach każdy z tych sposobów zawodzi, bo płyn wraca z żołądka, zanim dojdzie do jelita. Jelito cienkie może pracować bez zarzutu, ale nie wchłonie płynu, który do niego nie dotarł.

Dla dorosłego ta różnica ma praktyczne skutki. Amerykańska agencja CDC podaje, że biegunka występuje częściej u dzieci, a wymioty częściej u dorosłych. Większość poradników o grypie żołądkowej pisze o odwodnieniu tak, jakby chodziło o biegunkę, bo wzorzec dziecięcy jest lepiej opisany i lepiej przebadany. Dorosły trafia więc na porady pisane pod przebieg, którego u siebie nie ma.

Przy wymiotach chory traci zwykle mniej płynu niż przy obfitej biegunce, więc sytuacja wygląda na lżejszą. Tyle że przy biegunce może pić i nadrabiać straty, a przy wymiotach nie może. Nawet mniejszych strat nie ma wtedy czym uzupełnić i odwodnienie narasta.

Dlaczego żołądek przestaje przepuszczać płyn

Żołądek przy tej infekcji nie jest uszkodzony, tylko przestaje się opróżniać.

Pokazało to badanie opublikowane w Annals of Internal Medicine w 1980 roku. Dziesięciu ochotnikom podano wirusa Norwalk (dziś zaliczanego do norowirusów) albo wirusa Hawaii, a opróżnianie żołądka z płynów mierzono u nich seryjnie przed zakażeniem i po nim. Pięciu ochotników zachorowało i u wszystkich pięciu opróżnianie żołądka wyraźnie się opóźniło. U pięciu, którzy nie zachorowali, nie zmieniło się nic. Autorzy zbadali też u kolejnych pięciu osób wydzielanie kwasu solnego, pepsyny i czynnika wewnętrznego i nie znaleźli żadnej zmiany ani w warunkach podstawowych, ani po stymulacji (Meeroff i wsp., PMID 6766695).

Zakażenie uszkadza błonę śluzową jelita cienkiego, a błona śluzowa żołądka pozostaje nienaruszona. Nudności i wymioty biorą się więc z zaburzenia czynności ruchowej żołądka, nie z jego zapalenia. Żołądek odrzuca płyn nie dlatego, że płyn jest niewłaściwy, tylko dlatego, że nie zdążył pozbyć się poprzedniej porcji.

Co napędza kolejne wymioty

Wydawałoby się, że im większy deficyt płynów, tym gorzej pracuje żołądek. Dane tego nie potwierdzają. W eksperymencie fizjologicznym odwodnienie do około 2,7 procent masy ciała nie upośledziło opróżniania żołądka ani wchłaniania wody u siedmiu zdrowych osób podczas umiarkowanego wysiłku (Ryan i wsp., Journal of Applied Physiology 1998, PMID 9572802). To jedno małe badanie w warunkach wysiłkowych, więc nie rozstrzyga wszystkiego, ale wystarczy, żeby nie budować wyjaśnienia na samym deficycie.

Kolejne wymioty napędza płyn, który zalega w żołądku. Opróżnianie jest spowolnione, więc wypity płyn zostaje. Zalegający płyn rozciąga ścianę żołądka, a im bardziej ją rozciąga, tym silniejsze są nudności. W badaniu barostatycznym opublikowanym w Gut punktacja nudności rosła wraz z ciśnieniem wewnątrzżołądkowym, a u dwunastu pacjentów z dyspepsją czynnościową rosła stromiej niż u dwunastu zdrowych ochotników (Salet i wsp., PMID 9691921). Badanie to prowadzono balonem przy kontrolowanym ciśnieniu i nie dotyczyło zakażenia przewodu pokarmowego, więc przenosimy z niego samą zależność, a nie wynik liczbowy.

Nudności rosną, dochodzi do wymiotów i wraca ostatnia porcja razem z tym, co zalegało wcześniej. Po wymiotach żołądek jest pusty, ale opróżnianie nadal jest spowolnione, więc kolejna duża porcja powtórzy ten sam cykl. Wpływ mamy zatem tylko na wielkość jednorazowej porcji.

To samo rozumowanie zapisano zresztą w wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia, tylko od strony postępowania: przy powtarzających się wymiotach albo narastającym rozdęciu brzucha płyn należy podawać wolniej.

Dlaczego przy wymiotach pije się łyżeczką, a nie szklanką

Porcja ma być mniejsza niż to, co żołądek zdąży przepuścić między jednym łykiem a drugim. Szklanka wypita jednym ciągiem nie spełnia tego warunku nawet przy niewielkim spowolnieniu, dlatego wraca.

WHO zapisała ten sam schemat w wytycznych leczenia biegunki: podawać częste małe łyki z kubka, a po wymiotach odczekać dziesięć minut i kontynuować, tylko wolniej. To zalecenie napisano dla dzieci, podobnie jak większość materiału dowodowego w tej sprawie. Sam mechanizm, czyli opróżnianie żołądka i rozciąganie jego ściany, działa tak samo u dorosłego, ale zdania o dawkach i objętościach z materiałów pediatrycznych nie przenoszą się wprost.

Jak to wygląda w praktyce u dorosłego

Łyżeczka, czyli około 5 mililitrów, co pięć minut daje 60 mililitrów na godzinę. Wygląda to na niewiele i przez pierwszą godzinę rzeczywiście niewiele zmienia. Przez osiem godzin zbiera się z tego blisko pół litra, które zostało w organizmie, a z trzech szklanek wypitych jednym ciągiem nie zostaje nic.

Stąd schemat picia:

Pierwsze pół godziny: 5 mililitrów co pięć minut. Tyle właśnie mieści łyżeczka.
Jeżeli przez te trzydzieści minut nic nie wróciło, przechodzisz na około 15 mililitrów, dalej co pięć minut, co daje 180 mililitrów na godzinę.
Po kolejnym półgodzinnym odcinku bez wymiotów można dojść do 30 mililitrów.
Jeżeli na którymkolwiek etapie dojdzie do wymiotów, robisz dziesięć minut przerwy i wracasz do objętości o jeden krok mniejszej, a nie do tej, przy której nastąpiły.

Pij z małego naczynia o znanej pojemności, bo z butelki albo dużej szklanki jednorazowa porcja niepostrzeżenie rośnie i cały schemat się rozjeżdża.

Ten schemat wyliczyliśmy z opisanego wyżej mechanizmu, żeby dało się nim posługiwać w domu. W wytycznych go nie ma.

Dwa błędy, po których wymioty wracają

Pierwszy to nadrabianie po przerwie. Kilka godzin bez wymiotów łatwo wziąć za koniec choroby, więc pacjent wypija duży kubek, żeby nadgonić zaległości. Opróżnianie żołądka wraca do normy wolniej niż samopoczucie i taki kubek zwykle wraca i przekreśla to, co udało się wypić przez całe popołudnie.

Drugi to za wczesny stały posiłek, w nadziei, że akurat on się utrzyma. Pokarm stały opóźnia opróżnianie żołądka bardziej niż płyn, więc przy spowolnionej motoryce przynosi dokładnie odwrotny skutek. Kolejność jest inna: najpierw płyny, które zostają, potem jedzenie.

Co wiadomo o lekach przeciwwymiotnych u dorosłych

Ondansetron przy ostrym zapaleniu żołądka i jelit przebadano głównie u dzieci. Metaanaliza z 2020 roku objęła trzynaście badań z randomizacją i 2146 pacjentów, wyłącznie dzieci i młodzież. Pojedyncza dawka zmniejszała ryzyko niepowodzenia nawodnienia doustnego (RR 0,43; 95% CI 0,34 do 0,55) i potrzebę nawodnienia dożylnego (RR 0,44; 95% CI 0,34 do 0,57), a szansę ustąpienia wymiotów w ciągu ośmiu godzin zwiększała (RR 1,41; 95% CI 1,19 do 1,68), przy czym akurat ten ostatni wynik autorzy ocenili jako dowód niskiej jakości. Efekt jest więc ten, o który tu chodzi: dziecko znowu może pić (Fugetto i wsp., European Journal of Pediatrics 2020, PMID 32382791).

Dla dorosłych porównywalnej bazy nie ma. Istnieje jedno duże badanie z randomizacją obejmujące 321 osób od dwunastego roku życia, o średniej wieku 29 lat, w którym oceniano eksperymentalną tabletkę ondansetronu o podwójnym uwalnianiu w dawce 24 miligramów. Sukces leczenia odnotowano u 65,6 procent leczonych wobec 54,3 procent na placebo, co daje różnicę 11,4 punktu procentowego przy przedziale ufności od 0,3 do 22,4 punktu i ryzyku względnym 1,21 (95% CI 1,00 do 1,46). Wynik jest więc dodatni, ale dolna granica przedziału dotyka jedności, badanie sfinansował producent preparatu, a sam preparat nie jest dostępny w Polsce (Silverman i wsp., JAMA Network Open 2019, PMID 31702802). Przegląd z tego samego roku podsumował rzecz ostrożnie: postać o podwójnym uwalnianiu poprawiła wyniki u młodzieży i dorosłych w jednym badaniu, a żeby ją zalecać, potrzeba więcej dowodów (PMID 32833690).

Do tego dochodzi status rejestracyjny w Polsce. Charakterystyki produktów leczniczych zawierających ondansetron wymieniają jako wskazania nudności i wymioty wywołane chemioterapią cytotoksyczną i radioterapią oraz zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym i ich leczenie. Zapalenia żołądka i jelit w tych wskazaniach nie ma, więc każde takie zastosowanie jest poza wskazaniami rejestracyjnymi i pozostaje decyzją lekarza, który zna pacjenta i jego pozostałe leki.

Żaden wariant wlewu witaminowego w Kroplówki.pl nie zawiera leku przeciwwymiotnego, a pacjentów niepełnoletnich nie przyjmujemy. Leki przeciwwymiotne bywają elementem zupełnie innego świadczenia, prowadzonego pod nadzorem lekarza, ale do wlewu witaminowego nie wchodzą i nie są odpowiedzią na grypę żołądkową.

Kiedy picie przestaje być możliwe

Przychodzi moment, w którym technika picia już nic nie da. Poznaje się go po tym, czy płyn zostaje. Samopoczucie potrafi wtedy mylić:

każda porcja, także pięciomililitrowa, wraca w ciągu kilkunastu minut przez ponad godzinę mimo zachowanych przerw;
wymioty utrzymują się dłużej niż dobę i nie rzedną, choć według CDC większość osób z norowirusem zdrowieje w ciągu jednego do dwóch dni;
przez pół doby albo dłużej nie było ani jednej porcji, która by została;
do wymiotów dołączyły objawy niedoboru płynów, które CDC wymienia jako ostrzegawcze: wyraźnie rzadsze oddawanie moczu, suchość w ustach i gardle oraz zawroty głowy przy wstawaniu.

Są też objawy, przy których liczy się przyczyna, a nie nawodnienie: krew w wymiocinach, wymioty z domieszką żółci utrzymujące się przy pustym żołądku, silny i narastający ból brzucha skupiony w jednym miejscu, wysoka gorączka niereagująca na leki, splątanie albo senność, z której trudno kogoś wybudzić. W takich sytuacjach trzeba pilnie skontaktować się z lekarzem. Personel medyczny pyta o nie przed każdym zabiegiem i przy takim obrazie kieruje pacjenta do lekarza zamiast podawać wlew.

Co wlew zmienia przy wymiotach

Wlew dożylny podaje płyn i elektrolity prosto do krwiobiegu, z pominięciem żołądka. Przy wymiotach ma to znaczenie, bo żołądek nie przepuszcza wypitego płynu.

Na tym jego rola się kończy. Nie zatrzymuje wymiotów, bo nie podajemy leków przeciwwymiotnych. Nie skraca infekcji i nie przyspiesza powrotu prawidłowego opróżniania żołądka. Nie zwalnia z picia po zabiegu, bo choroba trwa dalej, a wraz z nią straty. W praktyce daje kilka godzin, w których deficyt nie narasta i łatwiej wrócić do picia małymi porcjami.

W naszej ofercie odpowiada temu wlew nawadniający. Jego wariant podstawowy to sam płyn bazowy, Optylite 500 ml, bez dodatkowego składnika czynnego. Optylite jest lekiem wydawanym na receptę, podawanym przez personel medyczny po kwalifikacji, w ramach świadczenia. Kwalifikacja działa też w drugą stronę: jeżeli płyn zaczyna zostawać w żołądku, wystarczy pić małymi porcjami i wkłucie jest niepotrzebne.

Najczęstsze pytania o grypę żołądkową u dorosłego

Czy przy wymiotach w ogóle warto próbować pić?

Warto, pod warunkiem że zmniejszysz porcję. Wymioty są przeciwwskazaniem do dużych porcji, nie do samego picia. WHO w wytycznych dotyczących biegunki zaleca po epizodzie wymiotów odczekać dziesięć minut i kontynuować wolniej, zamiast przerywać.

Dlaczego wypijam szklankę i wszystko wraca, a łyżeczka zostaje?

Bo przy tej infekcji żołądek opróżnia się wolniej, a wypity płyn zalega. Zalegająca objętość rozciąga ścianę żołądka, co nasila nudności i kończy się wymiotami. Porcja mniejsza niż to, co żołądek zdąży przepuścić, nie zbierze się do tego progu.

Czy elektrolity w tabletkach musujących pomogą, skoro nie mogę pić?

Przy wymiotach najważniejsze są objętość porcji i tempo picia. Roztwór o właściwym składzie ma znaczenie dla wchłaniania w jelicie, do jelita musi jednak najpierw dotrzeć. Dlatego przy nasilonych wymiotach najpierw ustala się, jak pić, a dopiero potem, co pić.

Czy podajecie leki przeciwwymiotne w kroplówce?

Nie. Żaden z naszych wariantów wlewu nie zawiera leku przeciwwymiotnego. Wlew uzupełnia płyny i elektrolity z pominięciem żołądka, a to jest coś innego niż zatrzymanie wymiotów.

Czy przyjmujecie dzieci z grypą żołądkową?

Nie. Kroplówki.pl przyjmują wyłącznie osoby pełnoletnie. Odwodnienie u dziecka prowadzi pediatra, także wtedy, gdy najmocniejsze dowody w danej sprawie pochodzą akurat z badań na dzieciach.

Konsultacja w Warszawie

Gabinet Kroplówki.pl w Warszawie działa przy ulicy Warownej 1/U4, codziennie od 8:00 do 20:00. Kwalifikację przed wlewem prowadzi personel medyczny: pyta o przebieg wymiotów, o to, ile płynu zostało w ciągu ostatnich godzin, o przyjmowane leki i o objawy, które wskazywałyby na przyczynę inną niż infekcja. Jeżeli droga doustna jest jeszcze drożna, tłumaczymy technikę picia zamiast proponować zabieg. Więcej o tym, kto prowadzi kwalifikację, znajdziesz na stronie o nas.

Termin i szczegóły ustalisz pod numerem 575 839 313 albo rezerwując wizytę online.

Źródła

Tekst ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.

Wymioty i odwodnienie przy grypie żołądkowej u dorosłego